این آسیب پیچیده آشیل، حرفه‌ای‌ها و دوندگان عادی را خانه‌نشین می‌کند؛ راه بازگشت چیست؟
بدشکلی هاگلوند و تاندینوپاتی محل اتصال آشیل می‌تواند ماه‌ها دویدن را مختل کند، اما با تشخیص درست، توان‌بخشی صبورانه و گاهی جراحی، بازگشت بدون درد معمولاً ممکن است.
در ظاهر، مسیر حرفه‌ای ونسا فریزر در سال ۲۰۲۰ خوب پیش می‌رفت. او در فوریه همان سال رکورد شخصی خود را در ۵۰۰۰ متر با زمان ۱۴:۴۸٫۵۱ ثبت کرد؛ رکوردی که آن زمان دومین نتیجه سریع تاریخ داخل سالن آمریکا بود. اما پشت این نمایش موفق، تقریباً هر قدمی که روی پیست یا بیرون از آن برمی‌داشت، با درد طاقت‌فرسا در هر دو پاشنه همراه بود.
فریزر هر صبح پاهایش را ۱۰ دقیقه در آب داغ می‌گذاشت تا کمی نرم‌تر و قابل‌حرکت‌تر شوند. بعضی روزها حتی از بلند شدن از روی مبل برای برداشتن یک لیوان آب می‌ترسید. خودش می‌گوید درد، مثل یک بار ذهنی دائمی همراهش بود. علائم او از ژانویه ۲۰۱۷ شروع شد و در نهایت تشخیص دادند که به تاندینوپاتی محل اتصال تاندون آشیل و برجستگی‌های استخوانی موسوم به بدشکلی هاگلوند مبتلاست.
وقتی همه‌گیری COVID-19 در بهار ۲۰۲۰ مسابقات را متوقف کرد، فریزر هم مانند شماری از دوندگان حرفه‌ای، از جمله المپین‌هایی مثل گیلن راپ، دوناوان بریزر و کریسا شوایتزر، برای درمان این مشکل تحت عمل جراحی قرار گرفت. آنا رابینسون، فیزیوتراپیست ساکن کلرادو، می‌گوید زمانی که در دانشکده فیزیوتراپی درباره بدشکلی هاگلوند می‌آموخت، آن را با نام غیررسمی «برآمدگی کفش پاشنه‌بلند» می‌شناختند؛ مشکلی که به ساییده شدن پاشنه به کفش‌های پاشنه‌بلند یا کفش‌های تنگ نسبت داده می‌شد. اما او طی دو دهه درمان ورزشکاران، موارد زیادی را در میان ورزشکاران، از جمله دوندگان نخبه و تفریحی، دیده است.
تاندینوپاتی محل اتصال آشیل، از جمله مواردی که با این برجستگی‌های استخوانی همراه است، از مشکلاتی که در بخش‌های بالاتر تاندون آشیل رخ می‌دهد کمتر شایع است، اما اغلب درمان دشوارتری دارد. این آسیب ممکن است ماه‌ها فیزیوتراپی بخواهد و گاهی به جراحی برسد. با این حال، مارک دودک، فیزیوتراپیست در Vail Health و Howard Head Sports، می‌گوید در بلندمدت بیشتر دوندگان می‌توانند دوباره به کاری که دوست دارند، یعنی دویدن، برگردند.
بدشکلی هاگلوند و تاندینوپاتی محل اتصال آشیل چیست؟
اصطلاحات این آسیب ممکن است گیج‌کننده باشد، چون درد و خشکی پاشنه می‌تواند از چند ساختار مختلف ایجاد شود. نیک استراسر، پزشک و استادیار ارتوپدی در بخش جراحی پا و مچ پای Vanderbilt University، توضیح می‌دهد که بدشکلی هاگلوند به برجستگی استخوانی‌ای گفته می‌شود که در پشت کالکانئوس، یعنی استخوان پاشنه، شکل می‌گیرد.
این رشد استخوانی اغلب روی تاندون ساییده می‌شود یا آن را فشرده می‌کند و به مرور باعث تخریب بافت می‌شود؛ چیزی که استراسر آن را نوعی «ریش‌ریش شدن» تاندون توصیف می‌کند. چون این اتفاق در محل اتصال تاندون به استخوان یا نزدیک آن رخ می‌دهد، به آن تاندینوپاتی محل اتصال آشیل می‌گویند. در مقابل، درد و خشکی‌ای که بالاتر در طول تاندون آشیل ایجاد می‌شود، تاندینوپاتی بخش میانی آشیل نام دارد.
بورسا، یعنی کیسه‌ای پر از مایع که بین استخوان پاشنه و تاندون آشیل نقش ضربه‌گیر و لغزاننده دارد، هم می‌تواند قرمز، متورم و دردناک شود. این ساختارها گاهی مستقل از هم تحریک می‌شوند؛ برای نمونه، بسیاری از افراد تاندینوپاتی محل اتصال آشیل دارند، بی‌آنکه الزاماً بدشکلی هاگلوند داشته باشند. اما وقتی این مجموعه علائم کنار هم دیده شود، به آن سندرم هاگلوند گفته می‌شود.
دودک، که همراه رابینسون مقاله‌ای تازه درباره پروتکل‌های توان‌بخشی در International Journal of Sports Physical Therapy منتشر کرده، می‌گوید وقتی بافت‌های متورم بزرگ‌تر می‌شوند، می‌توانند یکدیگر را بیشتر تحریک کنند. به گفته او، هر زمانی که استخوان تحت فشار قرار بگیرد، چه این فشار از کشش باشد و چه از ساییدگی، استخوان تمایل به رشد پیدا می‌کند. به همین دلیل، اصطکاک ناشی از تاندون آسیب‌دیده خود می‌تواند باعث شکل‌گیری یا بدتر شدن بدشکلی هاگلوند شود.
علاوه بر این، رسوب کلسیم یا خارهای استخوانی ممکن است داخل خود تاندون ایجاد شوند. این تغییرات می‌توانند آسیب آشیل را بیشتر کنند و در موارد نادر حتی به پارگی تاندون منجر شوند؛ هرچند چنین پیامدی شایع نیست و معمولاً پس از ارزیابی دقیق و پیگیری درمان می‌توان خطر آن را بهتر مدیریت کرد.
چه چیزی باعث سندرم هاگلوند در دوندگان می‌شود؟
سندرم هاگلوند و تاندینوپاتی محل اتصال آشیل معمولاً به‌تدریج شکل می‌گیرند و آرام‌آرام بدتر می‌شوند، نه اینکه همیشه با یک اتفاق ناگهانی شروع شوند. علت‌ها کاملاً روشن نیستند. آمول ساکسنا، جراح پا در مطب خصوصی در پالو آلتو که صدها تاندون آشیل را عمل کرده، از جمله آشیل گیلن راپ، می‌گوید ژنتیک ظاهراً در ایجاد خود برجستگی استخوانی نقش دارد.
عامل‌های دیگر می‌توانند شامل اضافه کردن بار به تاندون آشیل باشند؛ برای مثال، افزایش مسافت هفتگی یا دویدن بیشتر در سربالایی، آن هم بدون اینکه زمان کافی برای ترمیم و بازسازی بافت در نظر گرفته شود. رابینسون که در GØAT Physical Therapy در ادواردز کلرادو کار می‌کند، تأکید می‌کند که بافت تاندون برای سازگار شدن با بار تمرینی به زمان نیاز دارد و جهش‌های تمرینی می‌توانند این فرصت را از آن بگیرند.
کفش هم ممکن است نقش داشته باشد. کفش‌هایی با قاب پاشنه سفت که به آشیل ساییده می‌شوند، یا کفش‌هایی با drop کمتر، یعنی اختلاف ارتفاع کمتر بین پاشنه و جلوی پا، می‌توانند در برخی دونده‌ها فشار بیشتری به ناحیه اتصال آشیل وارد کنند. این عوامل به‌تنهایی الزاماً علت قطعی نیستند، اما در کنار استعداد فردی و بار تمرینی می‌توانند مشکل را تشدید کنند.
این آسیب چه حسی دارد؟
ممکن است در نقطه‌ای که تاندون آشیل به پاشنه می‌رسد، حساسیت، سوزش، قرمزی و تورم حس کنید. به گفته دودک، علائم معمولاً وقتی بدتر می‌شوند که پا در وضعیت دورسی‌فلکشن قرار می‌گیرد؛ یعنی انگشتان پا به سمت ساق بالا می‌آیند. در مقابل، بسیاری از افراد وقتی پابرهنه هستند احساس بهتری دارند، چون فشار کفش و کشش اضافی در ناحیه پاشنه کمتر می‌شود.
فریزر می‌گوید مچ پاهایش همیشه خشک و «گیرکرده» احساس می‌شد. روتین صبحگاهی او برای خیساندن پاها در آب گرم کمک می‌کرد مچ پایش صدا بدهد یا کمی آزاد شود و همین اندکی حالش را بهتر می‌کرد. او می‌گوید وقتی مفصل این‌قدر بسته و دردناک است، برای ایجاد حتی مقدار کمی فضای بیشتر در آن هر کاری می‌کنید.
تینا مویر، دونده حرفه‌ای سابق بریتانیا که حالا در مسافت‌های اولترا رقابت می‌کند، نقطه‌ای حساس در بخش داخلی پاشنه خود را توصیف می‌کند؛ نقطه‌ای که ابتدا هنگام دویدن و لمس کردن درد داشت. اما به مرور، درد وارد زندگی روزمره‌اش شد. مویر، که میزبان پادکست Running for Real هم هست و یک اپیزود را به همین موضوع اختصاص داده، می‌گوید هر وقت چیزی به آن نقطه می‌خورد، از شدت درد از جا می‌پرید.
رابینسون می‌گوید اگر بدشکلی هاگلوند وجود داشته باشد، معمولاً می‌توان آن را دید. با این حال، اندازه برجستگی همیشه با شدت علائم همخوانی ندارد. بعضی افراد برجستگی‌های هاگلوند بزرگ دارند و مشکلی احساس نمی‌کنند، در حالی که بعضی دیگر با وجود رشد استخوانی کوچک‌تر، آن‌قدر درد دارند که نمی‌توانند بدوند. بنابراین قضاوت فقط بر اساس ظاهر پاشنه کافی نیست و باید درد، عملکرد و یافته‌های معاینه با هم بررسی شوند.
تشخیص و درمان چگونه انجام می‌شود؟
اگر چنین علائمی دارید، رابینسون توصیه می‌کند به فیزیوتراپیست یا پزشک طب ورزشی مراجعه کنید که در درمان پا و مچ پا تخصص و تجربه دارد. ارزیابی کامل پاشنه، و در بعضی موارد عکس رادیولوژی یا MRI، می‌تواند مشخص کند کدام ساختارها درگیرند و گام بعدی درمان چه باید باشد.
خط اول درمان اغلب با تغییر در تمرین شروع می‌شود؛ برای نمونه، کم کردن سربالایی‌ها یا تمرینات سرعتی. دودک می‌گوید افزودن یک پاشنه‌بلندکن کوچک به کفش دویدن می‌تواند فشار روی تاندون آشیل را کم کند. بعضی دوندگان حتی کفش خود را تغییر می‌دهند؛ قاب پاشنه سفت را برمی‌دارند و با فوم نرم‌تر جایگزین می‌کنند تا ساییدگی کمتر شود. بیرون از زمان دویدن هم پوشیدن صندل‌های جلو بسته، کفش‌های پشت‌باز یا مدل‌هایی که به پاشنه فشار نمی‌آورند، می‌تواند تحریک ناحیه را کاهش دهد.
تمرین قدرتی بخش حیاتی درمان است، به‌ویژه بالا آمدن روی پنجه با ریتم آهسته و بار نسبتاً سنگین برای اینکه تاندون به‌تدریج تحمل بار پیدا کند. اما دودک تأکید می‌کند که این حرکت باید روی سطح صاف انجام شود، نه از لبه پله. انجام حرکت از پله باعث دورسی‌فلکشن اضافی می‌شود و همین وضعیت فشار بیشتری روی بخش آسیب‌دیده تاندون می‌گذارد. فیزیوتراپیست می‌تواند در اصلاح فرم حرکت، انتخاب وزنه مناسب و پیشرفت تدریجی بار تمرینی راهنمایی دقیق‌تری بدهد.
پژوهش‌ها همچنین نشان می‌دهند که درمان با موج شوکی برون‌اندامی یا ESWT می‌تواند به کاهش درد کمک کند، هرچند ساکسنا می‌گوید این روش همیشه تحت پوشش بیمه نیست. حدود ۸۵ تا ۹۵ درصد بیماران مبتلا به تاندینوپاتی محل اتصال آشیل و سندرم هاگلوند بدون جراحی بهبود موفقیت‌آمیز پیدا می‌کنند، اما تاندون برای ترمیم زمان می‌خواهد. دودک می‌گوید منابع علمی بازه ۶ تا ۱۸ ماه را نشان می‌دهند و خودش معمولاً به افراد می‌گوید ممکن است حدود ۱۲ ماه، یعنی یک سال کامل، طول بکشد تا بدون درد شوند.
از آنجا که بسیاری از طرح‌های بیمه درمانی، فیزیوتراپی طولانی‌مدت را هم پوشش نمی‌دهند، رابینسون توصیه می‌کند با تیم درمانی خود درباره پوشش بیمه، امکانات مالی و منابع در دسترس صادقانه صحبت کنید. به گفته او، با درمانگر مناسب می‌توان برای مسیر بلندمدت برنامه ساخت؛ برای مثال، جلسات حضوری با فاصله‌های بیشتر برگزار شود و میان آن‌ها پیگیری تلفنی یا ایمیلی انجام گیرد.
از کجا بفهمیم به جراحی نیاز داریم؟
دودک می‌گوید اگر فیزیوتراپی را انجام داده‌اید اما هنوز نمی‌توانید بدون درد به اندازه‌ای که می‌خواهید بدوید، فکر کردن به جراحی ارزش بررسی دارد. بسیاری از دوندگان تفریحی که ساکسنا عمل می‌کند، حدود یک سال درمان‌های غیرجراحی را امتحان کرده‌اند. دوندگان حرفه‌ای ممکن است زودتر، مثلاً پس از حدود شش ماه، تصمیم بگیرند؛ چون زمان، تقویم مسابقات و سطح عملکرد برای آن‌ها اهمیت متفاوتی دارد.
مویر برای نمونه حدود یک سال تمرین قدرتی، تغییر کفش، موج شوکی و دوره‌هایی از توقف دویدن را امتحان کرد. او می‌گوید درد آرام می‌شد، اما به محض اینکه دوباره دویدن را شروع می‌کرد، با شدت برمی‌گشت. در نهایت باید انتخاب می‌کرد: آیا می‌خواهد همین حالا توقف کند، با مشکل روبه‌رو شود و بعد به دویدن و حس خوب برگردد، یا می‌خواهد هر روز به رنج کشیدن ادامه دهد؟
جراحی معمولاً شامل جدا کردن دست‌کم بخشی از تاندون آشیل از استخوان پاشنه و تراشیدن بدشکلی هاگلوند است. در همان فرایند، رسوبات کلسیمی، بورسای ملتهب و بافت‌های آسیب‌دیده تاندون هم برداشته می‌شوند. سپس جراح تاندون را با بخیه دوباره به استخوان متصل می‌کند. چون آشیل باید فشار بسیار زیادی را تحمل کند و این ناحیه خون‌رسانی محدودی دارد، دوره ریکاوری طولانی است.
رابینسون می‌گوید پایبندی به برنامه توان‌بخشی پس از عمل که جراح و فیزیوتراپیست طراحی می‌کنند، برای بازگشت موفق ضروری است. این برنامه باید شامل تمرین قدرتی و بازگشت تدریجی به فعالیت باشد. ممکن است فرد بتواند ظرف چهار تا شش ماه دوباره دویدن را شروع کند، اما رسیدن به مسافت قبلی می‌تواند یک سال یا بیشتر زمان ببرد.
استراسر می‌گوید در برخی موارد، روش‌های آرتروسکوپیک یا تکنیک‌های مشابه گزینه مناسبی هستند. فریزر، برای مثال، هر دو پای خود را هم‌زمان با استفاده از ابزاری کم‌تهاجمی عمل کرد. او ظرف شش ماه به سطح قبلی تمرین خود برگشت و ۱۳ ماه پس از عمل در مسابقات انتخابی المپیک آمریکا رقابت کرد. با این حال، این روش‌ها برای همه مناسب نیستند و ساکسنا می‌گوید بعضی دوندگانی که آن‌ها را امتحان می‌کنند، بعدها به جراحی تکمیلی نیاز پیدا می‌کنند. اگر امکانش وجود داشته باشد، گرفتن نظر از بیش از یک جراح می‌تواند به انتخاب بهترین مسیر برای شرایط فردی کمک کند.
آیا می‌توان از سندرم هاگلوند و تاندینوپاتی محل اتصال آشیل پیشگیری کرد؟
چون علت‌ها پیچیده‌اند، راهکار قطعی و تضمینی برای پیشگیری وجود ندارد. با این حال، دودک می‌گوید احتیاط در تغییرات تمرینی می‌تواند کمک‌کننده باشد؛ برای مثال، افزایش تدریجی مسافت هفتگی و اضافه کردن سربالایی‌ها به شکل مرحله‌به‌مرحله، نه ناگهانی. چنین رویکردی به تاندون فرصت می‌دهد با بار جدید سازگار شود.
اقدام زودهنگام هنگام شروع علائم هم اهمیت دارد. استراسر می‌گوید اگر در ناحیه آشیل کمی تیر کشیدن، کشش یا درد احساس کردید، بهتر است زودتر به فردی مراجعه کنید که با دوندگان کار کرده و آسیب‌های آشیل را می‌شناسد. به گفته او، گاهی چند تغییر کوچک در زمان مناسب می‌تواند جلوی پیشرفت روند آسیب را بگیرد؛ تغییری در کفش، حجم تمرین، سطح دویدن یا شیوه بارگذاری تاندون.
تهران‌کلاب را در اینستاگرام دنبال کنید.
آیا این مشکلات شایع‌تر شده‌اند؟
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد آسیب‌های تاندون آشیل در مجموع رو به افزایش‌اند. این آسیب‌ها اکنون حدود یک نفر از هر پنج دونده تفریحی و تا نیمی از دوندگان نخبه را درگیر می‌کنند. متخصصان برآورد می‌کنند حدود یک‌چهارم همه تاندینوپاتی‌های آشیل از نوع محل اتصال هستند و حدود یک‌چهارم این موارد با سندرم هاگلوند ارتباط دارند.
هنوز روشن نیست که آیا خود موارد هاگلوند یا تاندینوپاتی محل اتصال آشیل به‌طور مشخص در حال افزایش‌اند یا نه، اما ساکسنا می‌گوید ورزشکارانی مانند گیلن راپ آگاهی عمومی نسبت به این مشکل را بیشتر کرده‌اند. راپ سه سال پس از جراحی، در ماراتن شیکاگو زمان ۲:۰۶:۳۵ را ثبت کرد؛ نتیجه‌ای که کمتر از ۳۰ ثانیه با رکورد شخصی او فاصله داشت. او همچنان در سطح بالا ادامه می‌دهد و طبق گزارش زمان انتشار، آخر هفته پیش از آن، در ۴۰ سالگی با زمان ۲:۰۶:۵۴ در همان مسابقه رکورد رده مسترز را شکست.
بر اساس مقاله‌ای که ساکسنا در The Journal of Foot & Ankle Surgery درباره نتایج خود منتشر کرده، راپ یکی از چندین دونده‌ای است که پس از عمل‌های مشابه با موفقیت به ورزش برگشته‌اند. فریزر نیز شش سال پس از عمل می‌گوید هیچ علامت باقی‌مانده‌ای ندارد و همچنان رقابت می‌کند؛ از جمله اخیراً در USATF Outdoor National Championships.
مویر هم به دویدن تقریباً بدون درد برگشته است. نوامبر گذشته، یک سال و نیم پس از جراحی، او نخستین ۱۰۰K خود را در Ultra-Trail 100 در کیپ‌تاون آفریقای جنوبی دوید و با زمان ۱۶ ساعت و ۱۱ دقیقه و ۱۱ ثانیه، هشتم شد. او می‌گوید وقتی وسط ماجرا هستید، سخت است تصور کنید که چطور ممکن است آگاهانه یک تا دو سال از زندگی دونده‌بودن خود را کنار بگذارید و آن را قربانی کنید؛ اما برای او، این تصمیم از هر جهت ارزشش را داشته است.
مویر می‌گوید حالا به جای اینکه نگران باشد چند کیلومتر دیگر از دویدن برایش باقی مانده، برای قدم بعدی مسیر ورزشی خود هیجان دارد. مهم‌تر از همه، دیگر وقتی بچه‌هایش به سمت او می‌دوند، از ترس برخورد با پاشنه‌اش جاخالی نمی‌دهد یا یک پا را پشت پای دیگر پنهان نمی‌کند. به گفته او، چیزی که در زندگی روزمره‌اش پس گرفت، حتی از بازگشت به دویدن هم پیروزی بزرگ‌تری بود.
منبع: Runner's World